'메디케어 어드밴티지(Medicare Advantage)' 플랜은 모든 파트 A 및 파트 B 혜택을 제공하기 위해 메디케어와 계약을 맺고 있는 개인 회사가 제공하는 메디케어 건강 플랜이다. 대부분의 메디케어 어드밴티지 플랜은 처방약 보장도 함께 제공한다.
메디케어 어드밴티지 플랜에 가입한 경우 대부분의 메디케어 서비스는 가입한 플랜을 통해 보장된다. 그러나 메디케어 파트 A와 파트 B를 가지고 있어야 메디케어 어드벤티지 플랜에 가입할 수 있다.
다음은 가장 일반적인 유형의 메디케어 어드밴티지 플랜이다.
▲Health Maintenance Organization (HMO) Plans
▲Preferred Provider Organization (PPO) Plans
▲Private Fee-for-Service (PFFS) Plans
▲Special Needs Plans (SNPs)
가장 대표적인 HMO와 PPO에 대한 이해.
HMO(Health Maintenance Organization) 플랜
HMO 플랜에서는 일반적으로 다음을 제외하고 플랜 네트워크의 제공자로부터 치료 및 서비스를 받아야한다.
-응급 치료(emergency care)
-해당 지역 외 긴급 치료(urgent care)
-해당 지역 외 투석
1. 처방약도 HMO 플랜에서 보장되는가?
대부분의 경우 처방약은 HMO 플랜에서 보장된다. 가입하고자 하는 플랜에 확인하여야 한다. 메디케어 처방약 보장(파트 D)을 원할 경우 처방약 보장을 제공하는 HMO 플랜에 가입해야 한다.
2. HMO 플랜 안에서 주치의를 선택해야 하는가?
대부분의 경우, HMO 플랜에서 주치의를 선택해야 한다.
3. HMO 플랜에서 전문의를 만나려면 진료 의뢰(리퍼럴)를 받아야 하는가?
대부분의 경우 HMO 계획의 전문가를 만나기 위해 진료 의뢰를 받아야 한다. 예방서비스를 위한 유방암 진단 사진과 같은 특정 서비스에는 진료 의뢰가 필요하지 않다.
4. 이 유형의 계획에 대해 더 알아야 할 것이 있는가?
주치의 나 다른 의료 제공자가 플랜을 떠나면 플랜에서 알려주게 된다. 이 경우, 플랜안에서 다른 의사를 선택할 수 있다. 플랜 네트워크 외부에서 건강 관리를받는 경우 전체 비용을 지불해야 할 수도 있다. 필요할 때 특정 서비스에 대한 사전 승인을 받는 것과 같이 계획의 규칙을 따르는 것이 중요하다.
PPO – Preferred Provider Organization
메디케어 PPO 플랜도 개인 보험 회사가 제공하는 Medicare Advantage 플랜 (파트 C)의 한 유형이다.
PPO 플랜에는 네트워크 의사, 기타 의료 서비스 제공자 및 병원이 있다. 플랜의 네트워크에 속한 의사, 병원 및 기타 건강 관리 서비스 제공자를 사용하는 경우 더 적은 비용을 지불하게 되고 네트워크 외부의 의사, 병원 및 제공자를 사용하는 경우 더 많은 비용을 지불하게 된다.
1. 다른 의료 제공자 또는 병원으로부터 건강 관리를 받을 수 있는가?
대부분의 경우, PPO 플랜의 의사, 다른 의료 제공자 또는 병원으로부터 건강 관리를 받을 수 있다. PPO플랜은 플랜 목록에 없는 의사, 전문의 또는 병원에 갈 수있는 유연성을 제공하지만 비용이 더 많이 든다.
2. 처방약이 보장되는가?
대부분의 경우 처방약은 PPO 플랜에서 보장된다. 보험 플랜에 확인하여야 한다. 메디케어 약품 보장을 원할 경우 처방약 보장을 제공하는 PPO 플랜에 가입해야 한다. 처방약 보장을 제공하지 않는 PPO 플랜에 가입하면 메디케어 처방약 플랜(파트 D)에 따로 가입할 수 없게 된다.
3. 주치의를 선택해야 하는가?
PPO 플랜에서 주치의를 선택할 필요는 없다.
4. 전문의를 만나기 위해 진료 의뢰를 받아야 하는가?
대부분의 경우 PPO 플랜에서 전문의를 만나기 위해 진료 의뢰를받을 필요는 없다. 플랜과 계약이 되어 있는 플랜 네트워크 전문의를 만나는 경우 보장 서비스 비용은 일반적으로 플랜 밖(out of network)의 전문의를 이용하는 경우보다 저렴하다.
5. 이 유형의 계획에 대해 더 알아야 할 것이 있는가?
PPO 플랜은 Original Medicare 또는 Medicare Supplement Insurance (Medigap) 정책과는 다르다. 네트워크 안의 의사, 네트 워크 외부의 의사를 다 만날수 있지만 비용면에서 다르게 된다. 일반적으로 HMO 플랜과 PPO 플랜을 비교할때 차이점을 알고 본인에게 맞는 플랜을 선택하는 것이 중요하다. 선택시에는 플랜에서 제공하는 여러 엑스트라 베네핏도 중요하지만 본인의 주치의, 전문의, 병원, 약국, 복용 중인 처방약 값 비교, 병원 방문 횟수, 타주여행 횟수나 기간등도 플랜선택에 중요한
요소가 되므로 모든 정보를 넣어 비교할 수 있어야 한다.
▲정보 제공: 조선용 보험 (425.951.9210)
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